姓名 | 秦淮俊 | 性别 | 男 | 年龄 | 41 | 民族 | 汉 | 职业 | 农民 | 婚况 | 已婚 | |||||||
住址 | 山东省单县 | 病历号或 住院号 | ||||||||||||||||
初诊日期 | 2019-02-05 | |||||||||||||||||
病历摘要 | 主诉：发现血压升高2个月。 现病史：患者2个月在无意查体中发现血压升高，当时血压155/100mmHg。未予治疗。现患者希望中医治疗来诊。就诊时患者轻度乏力，活动后易气喘，纳差，便溏。舌淡红有齿痕，脉濡软。尿常规、肾功、泌尿系B超无异常。 | |||||||||||||||||
病因病机 分析 | 脾肾气虚，内风上扰 | |||||||||||||||||
中医诊断 | 疾病诊断 | ⑴虚劳 | ⑵ | ⑶ | ||||||||||||||
证候诊断 | ⑴脾肾气虚 | ⑵ | ⑶ | |||||||||||||||
治则治法 | 补脾肾气，熄风 | 代表方剂 | 参苓白术散加减 | |||||||||||||||
方药或其它治疗方法 | 党参15g 白术15g 茯苓15g 莲子肉15g 桔梗10g 山药30g 白扁豆15g 薏苡仁15g 杜仲15g 怀牛膝15g 川芎15g 葛根15g 菊花15g 侧柏叶15g 7剂，水煎服，日一剂 | |||||||||||||||||
西医诊断 | ⑴高血压病 | ⑵ | ⑶ | |||||||||||||||
西医治疗 | ||||||||||||||||||
诊疗经过 摘要 （复 诊） | 症状体征变化 | 病机演变及转归 | 治法方药变化 | |
一诊 | 患者乏力消失，活动后气喘消失，食欲改善，大便成型。舌淡红苔薄白，脉濡。 | 守上方。7剂。 | ||
二诊 | 未诉自觉不适。血压120/85mmHg。。舌红苔薄白，脉沉。 | 以上方加减善后，并改善生活方式。1年内患者血压稳定且未服西药降压药。 | ||
三诊 | ||||
诊疗效果评价 | 疗效满意 | |||
按
语
及
体
会 | 一些患者的高血压病无明显症状，中医治疗需要从隐匿的症状和舌象脉象中找出辩证线索。且需要与现代药理研究相结合。 |
专家点评 |