姓名 | 张沙伟 | 性别 | 男 | 年龄 | 40 | 民族 | 汉 | 职业 | 干部 | 婚况 | 已婚 | |||||||
住址 | 山东省邹城市 | 病历号或 住院号 | ||||||||||||||||
初诊日期 | 2019-05-12 | |||||||||||||||||
病历摘要 | 主诉：发现血压升高1个月。 现病史：患者1个月在单位组织的常规查体中发现血压升高，当时血压160/100mmHg。未予治疗。现患者希望中医治疗来诊。就诊时患者无明显自觉不适，体格健壮，五心热，有时口干、失眠，血压165/100mmHg。舌红少苔，脉细数。尿常规、肾功、泌尿系B超无异常。 | |||||||||||||||||
病因病机 分析 | 肝肾阴虚，内风上扰 | |||||||||||||||||
中医诊断 | 疾病诊断 | ⑴眩晕 | ⑵ | ⑶ | ||||||||||||||
证候诊断 | ⑴肝肾阴虚 | ⑵ | ⑶ | |||||||||||||||
治则治法 | 滋肝肾阴，熄风 | 代表方剂 | 镇肝熄风汤加减 | |||||||||||||||
方药或其它治疗方法 | 怀牛膝15g 煅牡蛎30g 当归15g 玄参15g 生麦芽15g 白芍15g 麦冬30g 枸杞子15g 杜仲15g 北沙参15g 火麻仁15g 红景天15g 栀子15g 钩藤15g 7剂，水煎服，日一剂 | |||||||||||||||||
西医诊断 | ⑴高血压病 | ⑵ | ⑶ | |||||||||||||||
西医治疗 | ||||||||||||||||||
诊疗经过 摘要 （复 诊） | 症状体征变化 | 病机演变及转归 | 治法方药变化 | |
一诊 | 患者未在出现五心热及口干、失眠，血压145/90mmHg。。舌红少苔，脉细数。 | 守上方。7剂。 | ||
二诊 | 未诉自觉不适。血压130/80mmHg。。舌红苔薄白，脉沉。 | 以上方加减善后，并改善生活方式。1年内患者血压稳定且未服西药降压药。 | ||
三诊 | ||||
诊疗效果评价 | 显效 | |||
按
语
及
体
会 | 本例中医诊断眩晕略有牵强，但毕竟症状不突出的高血压病不易下中医诊断，姑且如此。由于缺乏系统的循证医学研究，中医治疗高血压与诊疗规范“不合”。但如果辩证准确，也有良效。主要是能否满意控制血压，而“降压对改善预后的益处主要还是来自降压本身”。 |
专家点评 |