案例：张某，男，52岁，脑出血后遗症1月余，现遗留右侧肢体瘫软无力，言语不能，咽反射减弱，流涎，吞咽困难，自发呛咳，胃管留置状态。
张某家属问：吞咽困难如何治疗？胃管什么时间能拔下来？
济宁市中医院康复一科主任李鹏解答：吞咽障碍属于脑卒中典型并发症，大部分脑卒中患者都存在吞咽障碍，不仅威胁到患者生活质量，同时还会增加其发生窒息与吸入性肺炎风险。对于轻度吞咽障碍患者而言，主要表现在日常发音及饮食等方面，而对于重度吞咽困难患者来讲，则会出现一系列不良表现，如营养不良、脱水、心理障碍等，故而需重视并发症对脑卒中患者的影响，尽早展开专业有效的康复训练，以此来改善患者预后及降低致残率。康复科何振燕主管康复师用三级吞咽康复方案应用于脑卒中后吞咽障碍患者，有利于改善患者吞咽功能及促进其恢复，大大缩短了病人胃管置留的时间。
何振燕主管康复师对该患者进行了吞咽障碍的评估与治疗。
吞咽功能的评估：患者意识清，体温正常，康复愿望强烈，患者鼻饲饮食，一日四次，每次约300ml。吞咽相关器官检查：患者张口呼吸，流涎严重，下颌闭合不全，口唇无力闭合不能，舌体厚重肥大，舌不能伸出齿外，舌左右上下运动均不能完成，软腭上抬能力差，咽反射减弱，吞咽反射阳性，反复唾液吞咽测试30秒内一次或小于一次，洼田饮水试验Ⅳ级，主要存在于口腔期的问题。
设定康复目标：分别给患者设定了近期康复目标--改善患者口腔器官的运动能力，可经口进流质食物，减少呛咳；远期康复目标--拔出鼻饲，经口进食。
经过两周的吞咽功能训练后，患者口唇闭合能力可，可做“咂唇”动作，舌可向外伸出齿外，可做左右上下活动，可做弹舌动作，软腭上抬明显提高，可发“啊”音；三周左右可经口进食（鸡蛋羹），四周左右鼻饲管拔除，反复唾液吞咽测试30秒内三次，洼田饮水试验Ⅱ级，患者可自主进食，但和正常人的进餐速度还有一些差距，可进行简单的词语交流，在构音方面仍存在一些问题，需要做下一阶段构音方面的相关训练。
吞咽障碍治疗方案：主要采取三种治疗策略，间接策略、直接策略及代偿策略。
间接策略：治疗前首先要纠正患者的异常姿势，避免张口呼吸，尽量主动控制下颌和口唇的闭合，告知患者平时应注意的问题。然后对患者进行颈部的放松运动，对口颜面、咽部进行冰刺激，对相关器官进行被动或主动训练及发音训练，提高其肌肉的肌力及协调能力。其中咳嗽训练和呼吸训练应引起重视，咳嗽训练能起到一个保护气道的作用可及时排除气道侵入的食物。呼吸训练可提高呼吸的控制，强化声门闭锁能力，我们一般采用呼吸训练系统进行训练，其训练过程具有导向性、直观有趣、效果显著。
直接策略：对患者进行进食训练，进食体位一般采取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部垫一软枕，减少鼻腔逆流的危险，同时也减少误咽；进食前先进行冰刺激治疗，提高咽反射区域的敏感性，有效强化吞咽反射。食团性质，温度适宜，冻状或糊状，有粘性，不易松散的食物如米糊、鸡蛋羹、豆腐脑、粥等糊状食物，可逐渐增加烂饭等固体食物，密度均一、不易松散的食物。喂食时可采用薄而小的勺子，进食量由少到多，循序渐进，一口量可从3-5ml开始，放入口腔健侧舌根部，用匙背轻压舌部，以刺激吞咽反射，每次进食后应反复多次吞咽，使食物全部通过咽部，也可交替进食，避免食物残留引起误咽。
代偿策略：采用头部旋转法、点头吞咽法、咳嗽法、空吞咽法与交互吞咽法等，通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法，让患者减少误吸的发生，完成一个安全的吞咽过程。
同时还对患者进行了针灸、电针、电刺激，经颅电刺激治疗，兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。
总结：对于吞咽困难的患者，治疗的目的是促进功能的恢复。中枢神经系统具有强可塑性，持续的康复训练及刺激治疗可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合。从而改善患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。