双下肢水肿3年余，加重20余天

刘某某，男，79岁，退休干部，山东济宁市中区。2017年8月19号来诊。

主诉：双下肢水肿3年余，加重20余天。

现病史：患者3年前因双下肢水肿伴乏力至济医附院查血肌酐升高，诊为慢性肾衰竭，给予药用炭、碳酸氢钠片、尿毒清颗粒、开同、拖拉塞米维持治疗，水肿时轻时重。后于多家医院就诊，中西药维持治疗，症状时轻时重，多次复查血肌酐，进行性升高。近20天来，水肿加重，活动后气促，来诊，症见：双下肢重度凹陷性浮肿，颜面轻度浮肿，活动后气促，纳差，口中粘腻，尿味明显，时恶心，小便频清量少，大便干，舌淡白胖大边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。肾功示：血肌酐641umol/L，尿素氮：21.03mmol/L。尿常规：pro(2+)，双肾B超示：双肾萎缩。

既往史：高血压病史20余年，多囊肾病史20余年。

中医诊断：水肿(脾肾阳虚)

西医诊断：慢性肾衰竭(肾衰竭期)

病因病机分析：久病脏腑功能亏虚，脾肾阳气不足，脾失运化，肾失蒸腾，水湿内聚，泛溢肌肤，发为水肿。水湿日久不化，反困阳气，阳气更虚，形成恶性循环。

治则：温阳利水。

方药：真武汤加减。

      制附子10g       茯苓15g       白术12g       生姜9g

      芍药9g          砂仁9g        猪苓10g       泽泻12g

      肉豆蔻6g        党参9g        当归9g        连翘15g

      黄精12g         枳壳9g        乌药9g        生大黄6g(后入)

                       4剂   水煎服   日一剂。

同时服用开同、碳酸氢钠片、药用炭、铁剂、维D钙、促红细胞生成素、降压药物维持治疗。

2017年8月23日二诊。

患者水肿明显减轻，气促消失，纳食好转，小便量增多，仍频数，大便干明显减轻，口中粘腻感减轻，舌淡，齿痕减少，苔腻减轻，脉沉细。上方加肉桂3g，7剂，水煎服，日一剂。

2017年8月30日三诊。

患者水肿已不明显，傍晚脚踝有轻度水肿，次晨消失，进食量明显增多，口中尿味减轻，恶心消失，小便次数减少，尿量增多，大便不干，舌淡，齿痕减少，苔白中间稍腻，脉沉滑。

中药上方去猪苓，加六月雪20g  5剂，水煎服，日一剂。

2017年9月05日四诊。

患者水肿已不显，纳食正常，小便量正常，大便正常，每日一次。上方去附子，改生姜为干姜，7剂，水煎服，日一剂。并给予中药灌肠，每日一次，减轻毒素潴留，整方如下：

      生大黄30g      大黄炭30g       生龙骨15g      生牡蛎15g

      当归15g        丹参15g         公英20g        白花蛇舌草15g

      六月雪20g   

                               7剂    水煎200ml灌肠   日一剂

2017年9月12日五诊。

患者复查血肌酐486umol/L，尿素氮14.7mmol/L，病情稳定，上方加减善后，中药间断灌肠。

并嘱低盐低脂限蛋白饮食，配合开同、碳酸氢钠片、药用炭、铁剂、钙剂、促红素、降压药物。

定期随诊，病情稳定，血肌酐维持在490umol/L。

病案分析：杜老教诲，慢性肾衰竭，因其病程较长，病机错综复杂，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。本病病位在脾肾，但往往波及肝、心、肺、胃等它脏。在病情的发展变化中，又因标实之邪或瘀血为主，或水湿为主，或湿热为主，或痰湿为主，或溺毒为主，治疗上应辨清虚实，分清主次，才能全面掌控病情。本例患者诸症皆脾肾阳虚之象，水湿为患，真武汤加减遂能生效。

                                                         指导老师：杜纪鸣